11月14日联合国糖尿病日，今年的主题是“糖尿病与幸福感”。这不仅是一句口号，更是一则提醒：糖尿病管理的目标，不只是控制血糖，更是让数千万患者活得少痛、睡得安稳、心有尊严。不少人对糖尿病的印象是“不吃糖”，“活得少痛”从何说起？其实，糖尿病会痛！只是，不少患者在默默忍受。
这是一种被人忽视、却日夜啃噬糖尿病患者幸福感的小恶魔，它就是糖尿病周围神经病理性疼痛，简称DPNP。如果身边有人正经历“夜里加重的肢体凉、热、痛、麻”，如果在骨科、内分泌科等看了一圈还没查出原因，这可能真不是什么“心理作用”，而是DPNP。早发现，抓住可修复的时间窗。
像穿上“疼痛的袜子”
糖尿病本身并不可怕，可怕的是它的并发症。糖尿病周围神经病理性疼痛是糖尿病最常见的慢性并发症之一，大约10%至26%的糖尿病患者会经历这种疼痛。数据显示，我国糖尿病患者已经超过1.4亿，约2000万人正在忍受这种隐秘的痛苦。
糖尿病周围神经病理性疼痛的本质是高血糖损伤了周围神经，尤其是感觉神经。就像电线的外皮被腐蚀，神经纤维裸露后变得异常敏感，甚至“自发放电”，让大脑误以为身体在受伤。
这种痛是怎样的感觉？一名患者这样说：“夜里，脚像被火烤，被子都不敢盖，只能把脚伸在床边，冬天冻得发紫也忍着。”
值得注意的是，糖尿病周围神经病理性疼痛往往从双脚或脚趾开始，逐渐向上蔓延，病人自述就像穿上一只“疼痛的袜子”，很痛苦。
糖尿病周围神经病理性疼痛的典型表现可以总结为“三怪”。
第一是“怪感觉”，就是灼烧感、电击感、刀割感，也会有“像蚂蚁在爬”“像裹了一层厚纱布”、麻木、发冷、发紧等感觉。
第二是“怪反应”，就是轻轻碰床单、穿袜子都痛，痛觉超敏感。或者，本来不疼的刺激，比如温水会被放大成剧痛，就是表现为痛觉过敏。
第三是“怪时间”，就是白天尚能忍受，到了夜里加重；或者情绪紧张、疲劳时，疼痛会升级。
高血糖如何“腐蚀”神经
糖尿病周围神经病理性疼痛的发病机制像一场多重打击。
患者会表现为“外周敏化”，通俗地说就是高血糖让神经纤维“漏电”，轻微刺激就表现为火花四射，“碰一下都疼”。
患者也会出现“中枢敏化”，形象地说，就是脊髓和大脑被长期疼痛信号“洗脑”，把普通信号误判为剧痛。
患者还会出现“炎症风暴”，就是神经周围免疫细胞释放“火上浇油”的炎症因子。
另外，这类患者还可能经历离子通道的“叛变”，也就是钠、钙通道异常开放，神经像失控的警报器，持续拉响疼痛信号。
综上，当高血糖逐步“腐蚀”神经，患者的体内可能迎来一场多系统的“疼痛风暴”。
糖尿病周围神经病理性疼痛的诊断没有金标准，需要医生像侦探一样排除其他疾病，比如腰椎病、维生素缺乏、甲状腺问题。医生会通过“3+1”评估法来判断：
①病史：糖尿病病程是否超过5年，疼痛是否符合“袜子-手套”分布；
②体格检查：用棉签轻扫脚背，是否觉得像刀刮，用音叉测试震动觉，是否像踩棉花；
③量表：DN4问卷（如疼痛是否像灼烧、针刺），PainDETECT评分（区分神经痛与炎症痛）；
在此基础上，配合辅助检查，也就是神经传导检查（看神经“信号”是否变慢）、皮肤活检（计数皮肤里的小神经纤维密度）、角膜共聚焦显微镜（看角膜神经是否稀疏）。
特别提醒的是，糖尿病周围神经病理性疼痛是排他性诊断，也就是说，必须确认疼痛不是由腰椎病、酒精中毒、维生素B12缺乏等其他原因引起。
神经仍有修复机会
当前，对糖尿病周围神经病理性疼痛的治疗类似一场“多兵种作战”。并且，治疗目标不是“零疼痛”，而是降低疼痛到可忍受范围，同时改善睡眠和情绪。
在这场战斗中，药物自然是重要的，起到精准打击“疼痛司令部”的作用。当前，一线药物包括钙通道调节剂一类，可以减少神经异常放电。由于可能出现头晕、嗜睡的情况，建议睡前起始服药。
对有些患者，医生也会开出一些抗抑郁药，旨在激活大脑的“止痛系统”，改善疼痛伴抑郁。由于可能出现轻度恶心，建议患者在餐后服用。
当一线药物治疗效果不佳时，就得启用二线药物，比如三环类抗抑郁药，这类药便宜、有效，不过，患者可能会出现口干、跌倒，因此老年患者要慎用。阿片类也是二线药物之一，可以短期用，但要注意避免成瘾。尤其要提醒的是，布洛芬、吗啡等传统止痛药对糖尿病周围神经病理性疼痛几乎无效，反而会引发伤胃、成瘾问题！
非药物治疗同等重要。比如，首先对糖尿病患者而言，需要控制血糖，糖化血红蛋白（HbA1c）目标≤7%，当然，老年人要避免低血糖。
其次，这类患者需要营养神经、改善神经代谢，可补充甲钴胺、依帕司他等。在此期间，可结合物理治疗，比如经皮电刺激像“按摩仪”，阻断疼痛信号；脊髓电刺激则是一种植入的起搏器，适合顽固性疼痛。
运动康复也是非药物治疗中的重要环节。比如，患者每天30分钟快走、打太极，有助于降低疼痛记忆；日常避免久坐，确保每1小时活动5分钟。
有些患者也可以寻求心理干预，通过认知行为疗法打破“越怕越痛“的恶性循环，每天10分钟专注呼吸的正念冥想则有助于减少疼痛情绪。
非药物疗法贵在坚持。有患者通过每天打太极，口服药物，疼痛指数从8分降到3分，开心地告诉医生：“终于能睡一个整觉了！”
最后，特别想对患者说，疼痛不是您的错，糖尿病周围神经病理性疼痛是神经真的“病了”，不是“想多了”。早诊断、早治疗，神经仍有修复机会。而这个治疗过程就像调收音机，需要一至两周才能找到最适合您的药物组合，不要擅自停药，也不要气馁、放弃。另外，神经修复更像是马拉松，即使疼痛缓解，也要维持治疗三至六个月，避免复发。每三个月复查神经功能。
值得注意的是，未来五年，我们还会迎来一些新方案，比如可感知疼痛的“智能脊髓电刺激”，可实时调节参数；基因治疗，可修复离子通道；干细胞移植，用于再生神经。作为神经内科医生，最大的愿望是让每一位患者都能被早期识别，不再被误判为“关节炎”或“心理问题”，耽误了治疗时机。
（作者为上海交通大学医学院附属第六人民医院神经内科/遗传和罕见病科医生）
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